济南市人民医院李学军：32年坚守“诊疗一线”，广撷“他山石”筑起重症医学“新高峰”

　　急危重症病人的病情演化就像一串正在倒坍过程中的多米诺骨牌，前几张牌是“病因”，后续的牌是多器官功能损害的“病症”。

　　病情初期，扶起前面倒下的几张牌治“病因”，或可止住后续连锁反应而救命，但病情中后期，从头扶起骨牌治疗“病因”往往跟不上后续“病症”瀑布断崖式发生的速度，顾此失彼的最终结果很有可能导致原发性“病因”治好了，而疾病的载体“人”却垮掉了。

　　“治病的前提是保命，命都没了治病就无从谈起。尤其是急危重症的病人，‘治症’的优先级要高于‘治因’，先判断出病人最关键、最危及生命的问题，然后从这些问题入手稳定住病人的生命体征，为最终解决原发性的病因创造条件。”济南市人民医院重症医学科主任李学军说：“这其中提到的诊断、紧急处理和维持生命体征等诊疗工作，便是我从事了32年的急诊和重症两个学科的内容”。

　　从急诊到重症  32年坚守救死扶伤“第一线”

　　1992年，24岁的李学军从山东医科大学（2000年合组进山东大学）临床医学系毕业。初涉医疗行业，“气盛”的李学军在经历过学校学习和实习后发现传统科室的挑战性“略低”，结合自身性格，他选择进入了济南市人民医院（原莱芜市人民医院、泰山医学院附属莱芜医院）急诊科。

　　“急诊需要处理一些突发、危重的病情，这个环节需要具备最全面的医疗专业知识和熟练掌握各种急救措施技术，对当时的我来说很有挑战性”。李学军说：“这些危重病人如果在第一时间得不到准确的病情判断和规范的紧急处理，很有可能影响病人后续病情的走向，甚至有可能产生医源性问题危及患者生命”。

　　李学军在工作初期，遇到一位有机磷中毒患者，在经过抢救处理后某个阶段出现了反跳现象，引起了呼吸肌麻痹，“幸亏当时判断准确并及时给病人建立了人工气道、给予呼吸机支持，才没有错失抢救时机”。这种挑战性与挽救病人生命后强烈的成就感并存的“双重刺激”，深深地吸引着李学军，“虽然当时也有很多机会去心内科、肿瘤科等优秀科室”，但他还是决定留在急诊科，这一待就是11年。

　　2013年，为了进一步提高危重症患者的抢救能力和治疗效果，济南市人民医院决定将重症医学从原有科室分离、建设成独立科室，李学军由急诊科转入重症医学科，同为患者诊治的“第一线”；2020年，李学军担任该院重症医学科主任，后立即从思维理念、技术拓展、管理模式、跨科室交流等各个角度对重症医学科展开了大刀阔斧的改革，“科室的真正转变也是从这时候开始的”。

　　李学军清醒地认识到，当下医院甚至全国的ICU管理模式存在一定的“局限”，“所有医护人员仅限于ICU内部病人管理的忙忙碌碌，但是急危重症的治疗绝对不能仅仅局限在ICU一隅，ICU只是最终的一个环节，我们要积极走出去，甚至是让所有设备和医护人员走进其他科室，走近病人的真正需求”。

　　后来李学军将这一系列改革措施概括为十六个字“突破瓶颈，推倒围墙，横向延伸，纵向拓展”。即突破阻碍发展的客观瓶颈，推倒限制思维模式的围墙，积极走出去、横向延伸进其他科室，纵向提升自身专业素养、充实技术设备水平。

　　据了解，济南市人民医院重症医学科现有医师13名、护士46名，其中包括主任医师2名、副主任医师2名、主治医师6名，主管护师16名、住院医师2名，在众多专家的群星拱卫下，科室医疗水平现已达到“区域龙头、比肩省级”。

　　有魄力敢担当  32字诠释医者仁心“新理解”

　　李学军总说，从事急诊重症，一定要有一定的胆量和敢于冒险的精神。“病人生命垂危，不能因为难度大和一些顾忌而拒诊，但是这种胆量和担当一定要基于平时的积累，专业知识的积累、实操经验的积累，而不是盲目自信。

　　2024年3月，一位呼吸道占位的患者被紧急送往济南市人民医院重症医学科。“当时患者喉部有肿物导致呼吸道几乎堵塞，急需建立人工气道，但是难度确实很大，当时也是辗转了好几家医院才送来的”。李学军说：“我们当时分析如果强行插入极易因出血导致病人窒息；如果盲目切开建立气道，颈部有各种血管、淋巴结等组织，也极易导致出血”。经过几次尝试后，确实手术难度极高，许多医生也打起了退堂鼓，李学军当即表示，别人不敢的我们必须敢，别人做不到的，我们必须做到。“因为我们是区域内综合性医院的龙头，如果我们都不敢，我们跟其他医院就没有任何区别和优势，那让老百姓去哪里看病”。

　　李学军一边耐心做同事工作，一边深知事关重大切不可盲目。最终经李学军凭多年经验，并跟团队研究后决定剑走偏锋，最终通过极细的支气管镜引导下缓慢旋转插入小号的小儿用气管插管，最终成功将病人接入呼吸机，为病人后续治疗原发性疾病创造了有利条件。

　　在急诊重症科最显眼的位置，悬挂着一幅32字标语：“科学评估，关口前移；管控风险，随时干预；早期识别，准确判断；保护脏器，挽救生命。”这也是李学军结合个人经验对急危重症患者诊疗做出的“新理解”。

　　“做这个行业，虽说‘医者仁心’要有冒险精神要敢于接诊患者，但是前提一定是自己医术过硬。”李学军认为，医源性重症问题是一个很严重的问题，“进ICU的患者有的是疾病本身演变发展的必然；有的也是诊疗过程中操作不当或诊疗方案方向性的错误导致的；甚至还有一部分，是由于前期医护人员观察疏漏导致的”。

　　“有一些病人貌似生命体征比较正常，但实际上身体机能随时可能断崖式下跌，时刻有陷入重症风险，所以周边科室也要随时有关注重症风险的意识，这很重要”。李学军认为，好多疾病在科室治疗环节中，或多或少一定会有各种“苗头”，有一些检测指标的变化，这种变化实际上是一种量变到质变的过程。

　　“例如病人休克之前，早期时候可能会出现血压偏低、心跳偏快的征兆，尽管还在正常范围内，但伴随的怕冷、出虚汗等表现，一定要引起医护的重视”。李学军说：“病人休克晚期再干预，对脏器整体的损伤非常大，而且消耗的医疗成本太高，而且即便是干预到位，对脏器的损害乃至生命的安全都会造成不可逆的损害”。

　　引技术筑高峰  锻强自身实力广撷“他山石”

　　为践行这32字，科室引进了舌下微循环等一系列高端先进技术。

　　舌下微循环系统，用物质对光谱的敏感性，根据血液不同成分对光折射的不同，利用OPS和SDF成像监控血液内成分的分布、轨迹、流速等，从而起到监控微循环的作用，是能大幅提升危重症、特别是在脓毒症和休克患者诊疗水平的最新技术。“我们是济南市第一家、全省第二家引进这个技术的医院。”李学军说：“以前病人灌注不足的时候需要看体内乳酸的水平，乳酸往往是体内微循环不足导致组织缺血缺氧才会产生，而微循环刚开始出现病变时，乳酸水平未见得很高，舌下微循环技术的引进将改善这一问题”。

　　该系统能够对身体重症提前预警，起到早期发现的作用。“当休克等身体大循环出现问题的时候，体内微循环早就出现问题了，如果在微循环病变阶段就能提前发现各种‘苗头’，就能有很大几率避免急危重症的出现，也能够大概率避免产生脏器损伤，舌下微循环系统的使用，就等同于将患者诊疗的节点大大地前移了”。

　　与此同时，舌下微循环系统还能对患者进行动态评估。“人身体微循环的恢复跟病变过程相反，先是微循环产生好转，继而是身体大循环康复”，该系统可以辅助医生及时准确监控患者的恢复程度，通过分析对患者的治疗效果来判断当下治疗方案的有效性，以便做出随时调整。“在舌下微循环的监控下，医生可以根据血液的不同变化分析当前治疗方向和治疗方式的准确与否。例如，通过舌下微循环，医生如果发现病人身体大循环没有改善，微循环也没有好转乃至恶化，就可以判断为治疗方案错误；大循环有所恢复，微循环没有恢复，就表明治疗方案需要强化，这些都是非常技术性的问题”。李学军说。

　　除舌下微循环技术之外，科室还在莱芜地区率先开展了人工肝、ECMO、床旁纤维支气管镜下气管支架置入、ARDS的肺复张等高新技术，同时在心肺脑复苏及高级生命支持、严重创伤、急性中毒、休克、多脏器功能不全、重大手术术后等多种危重疾病形成了一套成熟的监护与救治体系，为高危患者救治提供了有力的支持。

　　“引进新的设备和技术，后续科室将在保证患者医疗质量的前提下，这些先进技术设备的利用场景和利用广度上下功夫；同时未来也将继续引进无创肺水检测等高端检测医疗设备。”李学军同时也认为，技术设备“好固然重要”，但是最重要的是“打铁还需自身硬”，科室未来建设仍然是以提升医护人员素质为重中之重，“包括专业素养和操作经验等多方位的常态化学习，也包括有目标有方向的重点学习，同时搭配上现代技术仪器，才能真正进一步提高科室整体的诊疗水平，最终实现为患者提供更好医疗服务的目标”。

作者：通讯员：常永亮 焦健 责任编辑：李梦园

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